Sinds 1 januari 2017 krijgen mensen met de meest ernstige beperkingen op het gebied van zelfstandig ondernemerschap het hoogste zorgniveau 5. Lees meer over de voordelen van de succesvolle aanvraag, de vereisten waaraan moet worden voldaan en de speciale kenmerken die gelden voor mensen die fysieke zorg nodig hebben.
Begin 2017 zijn de voorheen geldende zorgniveaus vervangen door vijf nieuwe zorgniveaus als onderdeel van de Wet Zorgversterking 2 (PSG II). Zorgniveau 5 is momenteel het hoogste zorgniveau en is bedoeld voor mensen met de zwaarste beperkingen. In vergelijking met de lagere zorgniveaus zijn de baten in sommige gebieden erg hoog om aan de speciale zorgbehoeften te voldoen. In deze handreiking leggen we de eisen voor indeling in zorgniveau 5 uit en geven we u een overzicht van de uitkeringen waar aanvragers recht op hebben.
Wat betekent zorgniveau 5?
Zorgniveau 5 is het hoogste niveau in het nieuw gecreëerde zorgsysteem en is uitsluitend voorbehouden aan aanvragers voor wie de deskundige van de zorgverzekeraar een "ernstigste beperking van de zelfstandigheid met bijzondere vereisten voor zorgverlening" verklaart. De classificatie geeft verzekerden toegang tot de meest uitgebreide ondersteunende diensten.
|
Belangrijk: Iedereen die voor 1 januari 2017 al was ingedeeld in zorgniveau 3 of "zorgniveau 3 inclusief |
Wat zijn de voorwaarden en eisen voor zorgniveau 5?
De basisvoorwaarde voor de indeling in zorgniveau 5 is de bepaling van de "ernstigste beperking van de zelfstandigheid inclusief bijzondere eisen aan verpleegkundige zorg". Deze kenmerken worden bepaald door middel van een deskundig oordeel. Een deskundige van de Medische Dienst van het Ziekenfonds (MDK) is verantwoordelijk voor de melding.
Om het hoogste niveau van zorg te bereiken, moeten aanvragers minimaal 90 van de maximaal 100 punten behalen tijdens de zogenaamde “New Evaluation Assessment” (NBA).
New Assessment Assessment (NBA): zo wordt zorgniveau 5 bepaald
De onlangs gestarte beoordelingsprocedure is bedoeld om de dagelijkse vaardigheden van de sollicitant in verschillende categorieën te testen. Een persoon heeft de volledige dagelijkse competentie wanneer hij alle dagelijkse taken op eigen verantwoordelijkheid, onafhankelijk en onafhankelijk kan uitvoeren.
Hoe hoger de beperking op deze vaardigheid, hoe hoger de score in de NBA. In de praktijk vindt de beoordeling plaats in zes categorieën. Elke categorie heeft zijn eigen weging volgens het belang ervan.
Aangezien de categorie “mobiliteit” met slechts 10 procent in het totaalresultaat en de categorie “zelfvoorziening” met 40 procent wordt meegeteld, wegen de tekorten op het laatste gebied veel zwaarder op de eindafrekening. Uit de som van alle punten wordt uiteindelijk het totaal aantal punten voor de indeling op zorgniveau 5 of een ander zorgniveau behaald.
Wat wordt beoordeeld in de testcategorieën?
1. Mobiliteit (10 procent): is het mogelijk dat de zorgbehoevende zich zelfstandig binnen en buiten de woning beweegt? Kan de betrokkene zonder hulp trappen oplopen of het toilet gebruiken?
2. Cognitieve en communicatieve vaardigheden (7,5 procent): kan de persoon die zorg nodig heeft zelfstandig beslissingen nemen? Worden tijd- en ruimtelijke oriëntatie gegeven voor de grotendeels onafhankelijke organisatie van het dagelijks leven?
3. Gedragingen en psychische problemen (7,5 procent): Vertoont de aanvrager motorische of psychische afwijkingen? Is de betrokkene agressief, rusteloos of zijn er incidenten waarbij hij defensief reageert op verpleegkundige of ondersteunende maatregelen?
4. Zelfvoorzienend vermogen (40 procent): op dit gebied draait alles om vragen als: kan de aanvrager nog voor zichzelf zorgen (bijv. Dagelijkse persoonlijke hygiëne, tandenpoetsen, zelfstandig bereiden van maaltijden, aan- en uitkleden, etc.) ?
5. Omgaan met eisen en spanningen veroorzaakt door ziekte en therapie (20 procent): in hoeverre is de persoon die zorg nodig heeft afhankelijk van hulp bij het nemen van medicatie of medische maatregelen zoals zuurstoftoevoer? Is de betrokkene in staat om zelfstandig doktersafspraken te plannen en bij te wonen?
6. Organisatie van het dagelijks leven (15 procent): hoe handelt de aanvrager in zijn of haar sociale omgeving? Is hij in staat zijn dagelijkse routine en het onderhouden van zijn sociale contacten zelfstandig te beheren? Heeft de aanvrager zijn eigen hobby's? Kan hij zichzelf zinvol doen, zelfs zonder toezicht?
Overzicht: zorgpunten en zorgniveaus (NBA)
|
Zorgniveau |
score |
|
Zorgniveau 1 |
12,5 tot <27 |
|
Zorgniveau 2 |
27 tot <47,5 |
|
Zorgniveau 3 |
47,5 tot <70 |
|
Zorgniveau 4 |
70 tot <90 |
|
Zorgniveau 5 |
90 tot 100 |
Let op: Zorgniveau 5 voor mensen die lichamelijke zorg nodig hebben
Sinds de omschakeling op het nieuwe systeem hebben sollicitanten met een puur lichamelijke handicap het veel moeilijker om in de hoogste zorg te worden ingedeeld.
Een classificatie voor de volgende groepen mensen is bijzonder waarschijnlijk:
- Kandidaten met een zeer gevorderde handicap (bijv. Tetraplegie, spierdystrofie), waardoor het niet meer mogelijk is om zorg te verlenen zonder hulp van buitenaf. Hetzelfde geldt voor aanvragers met meerdere geamputeerde ledematen.
- Mensen met meerdere ziekten op oudere leeftijd die blijvend behoefte hebben aan verpleging en medische begeleiding en verzorging. Dit is bijvoorbeeld het geval bij gelijktijdig nierfalen of ernstige hart- en vaatziekten.
- Mensen met intensieve en permanente medische en verpleegkundige monitoring en ondersteuningsbehoeften. Ziekten zoals multiple sclerose, kanker, ALS en verschillende neuromusculaire aandoeningen zijn mogelijk.
Uitgebreide vergoedingen: verstrekkingen en uitkeringen in zorgniveau 5
Het hoogste van de vijf zorgniveaus wordt ook geassocieerd met de hoogste prestatie-eisen. Ontdek op welke beurzen mensen die zorg nodig hebben recht hebben, van zorgtoeslag en hulpmiddelen tot diensten voor volledige intramurale zorg.
Zorgtoeslag en zorgtoeslag in natura
Vanwege de hoge zorgbehoefte krijgen zorgbehoevenden in zorgniveau 5 een zorgtoeslag van 901 euro per maand. Basisvereiste: De zorgbehoevende wordt verzorgd door familieleden in hun eigen vier muren. Als u wordt verzorgd door een professionele verpleegkundige dienst, heeft u ook recht op zorgtoeslag van 1.995 euro per maand.
Wist al? Ten opzichte van zorgniveau 4 is de beurs 697 euro hoger per maand. Het is des te belangrijker om de beoordeling zorgvuldig voor te bereiden op de indeling in zorgniveau 5 en gebruik te maken van de zorgniveaucratie als deze wordt afgewezen.
Hulpbijdrage
Net als in alle vijf zorgniveaus, hebben zorgbehoevenden in zorgniveau 5 een afbouwbijdrage van 125 euro per maand. Deze bijdrage kan onder meer worden gebruikt voor de volgende opvang en zorg:
- Dagelijkse metgezel
- Hulp bij het winkelen
- Thuis hulp
- Deelname aan zorggroepen
- Dag- en nachtverzorging
- intramurale zorg
Kortdurende zorg en preventieve zorg
Onder het recht op preventieve zorg of vakantiezorg wordt verstaan een vergoeding voor de zorg voor de betrokkene, indien de naasten die voor hen zorgen tijdelijk niet in staat zijn deze taak op zich te nemen. Dit geldt voor zowel ziekteverzuim als vakantieverzuim.
Een uitkering van maximaal 1.612 euro is beschikbaar voor aanvragers gedurende maximaal vier weken per jaar. Dezelfde subsidie is beschikbaar voor kortdurende zorg, zoals tijdelijk nodig kan zijn na revalidatie of ziekenhuisopname.
Dag- en nachtverzorging
Dag- en nachtzorg is een semi-intramurale zorg. Omdat dit bijzonder kostbaar is voor patiënten met zorgniveau 5, hebben getroffenen recht op een bijzonder hoge subsidie van 1.995 euro per maand.
Volledige intramurale zorg
Volledige intramurale zorg is vaak niet meer te vermijden voor getroffenen die in het hoogste zorgniveau zijn ingedeeld. Immers, fulltime zorg voor zeer weinig nabestaanden is in voldoende kwaliteit mogelijk zonder hun eigen leven volledig ondergeschikt te maken. Voor intramurale zorg in een verpleeghuis keert het verpleegkundig fonds dus een maandelijkse uitkering van € 2.005, - uit.
Subsidie voor verpleeghulpmiddelen en hulpmiddelen
Ook medische en verpleeghulpmiddelen kosten in de loop van de tijd geld. Net als bij zorggroep 1 tot 4, hebben aanvragers een maandelijks vast tarief van 40 euro. Dit kan zowel worden gebruikt voor hulpmiddelen zoals loophulpmiddelen als voor verbruiksgoederen zoals wegwerphandschoenen en desinfectiemiddelen.
Wist al? Het verpleegkundig fonds verstrekt ook een subsidie voor een noodoproep naar huis. Dit is opgesplitst in een eenmalige installatiesubsidie van 10,49 euro en een maandelijkse exploitatiesubsidie van 18,36 euro.
Barrièrevrije aanpassing van de accommodatie en toelage voor woongroepen
Het renoveren van drempelvrije kamers speelt een grote rol, vooral voor zorgbehoevende mensen met een erkend zorgniveau 5 en kan veel geld verslinden. Het fonds voor langdurige zorg ondersteunt daarom zorgverleners met een eenmalige uitkering van maximaal 4.000 euro. Dit kapitaal kan vrij worden aangewend voor maatregelen om woonruimte aan te passen, zoals de plaatsing van een traplift, een barrièrevrije keuken of de ombouw van een barrièrevrije badkamer.
Tip: De beurs is geldig per persoon. Wonen dus meerdere zorgvragers samen in één huishouden, dan krijgt iedere betrokkene deze subsidie. Deze regeling is van toepassing tot een huishoudengrootte van vier personen met een erkende mate van zorg. Het maakt niet uit of het zorgniveau 1, 3 of 5 is. In totaal is er tot 16.000 euro beschikbaar voor renovatiemaatregelen voor drempelvrij en leeftijdsgericht wonen.
Ook voor de vorming van woongroepen is er een subsidie van het verpleegkundig fonds. Dit is een eenmalige betaling van maximaal 2.500 euro per persoon. Ook hier wordt de beurs uitgekeerd voor maximaal vier personen per huishouden.
Gratis advies- en begeleidingsbezoeken
Om op de hoogte te blijven van de laatste informatie over zorgbehoeften en -mogelijkheden, hebben getroffenen regelmatig recht op gratis consultatieafspraken. Als de betrokkene ernstig beperkt is in zijn of haar mobiliteit, zijn huisbezoeken voor advies over verbetering van de zorg of op leeftijd afgestemde renovaties mogelijk.
Verpleegcursussen voor verzorgers en familieleden
Familieleden die de zorg voor een gezinslid met zorgniveau 5 op zich willen nemen, staan voor enorme uitdagingen. Om de kwaliteit van de zorg te waarborgen en het stressvolle werk voor nabestaanden gemakkelijker te maken, bestaat er een recht op verzorgingscursussen voor nabestaanden volgens artikel 45 SGB XI van de Wet op de verpleegverzekering.
Voordelen op zorgniveau 5: alles in één oogopslag
|
regelmatige advies- en begeleidingsbezoeken |
vrij |
|
Hulpbijdrage |
125 euro per maand |
|
Korte termijn zorg |
1.612 euro per kalenderjaar |
|
medische hulp |
40 euro per maand |
|
Verpleegcursussen voor familieleden |
vrij |
|
Zorgtoeslag |
901 euro per maand |
|
Zorgtoeslag in natura |
1.995 euro per maand |
|
intramurale zorg |
2.005 euro per maand |
|
Dag- en nachtverzorging |
1.995 euro per maand |
|
Preventiezorg |
1.612 euro per kalenderjaar |
|
Subsidie voor woningaanpassing |
tot 4.000 euro (eenmalig) |
Hoe vraagt u zorgniveau aan 5
Wie nog geen zorgniveau heeft, krijgt niet automatisch zorgniveau 5. Dit vereist de proactieve aanvraag door de verzekerde of een familielid of begeleider die bevoegd is om hem te vertegenwoordigen. Het fonds voor langdurige zorg controleert de zorgbehoefte niet op eigen initiatief. Dit geldt ook als er al een lager zorgniveau is verleend.
Belangrijke tip: als de zorgbehoefte toeneemt, moet u zo vroeg mogelijk een hoger zorgniveau aanvragen.
Aanvraagprocedure: wat moet ik doen?
De eerste stap is een informele aanmelding bij de langdurige zorgverzekering. Deze aanvraag dient schriftelijk per e-mail of brief te gebeuren. U kunt uw aanvraag ook telefonisch indienen. In dat geval ontvangen aanvragers een formulier dat ingevuld en ondertekend moet worden teruggestuurd naar het verpleegkundig fonds.
Na ontvangst van de aanvraag zal de zorgverzekeraar een deskundige inschakelen. Hij kondigt een datum aan voor het beoordelingsrapport en voert het vervolgens ter plaatse uit. Na de beoordeling duurt het meestal enkele weken voordat de langdurige zorgverzekering haar besluit kenbaar maakt.
Zo vergroot u de kans om in zorgniveau 5 te worden ingedeeld
De ervaring leert dat classificatie in zorgniveau 5 moeilijker is dan classificatie in de lagere zorgniveaus. Begrijpelijk, want de toegekende voordelen zijn aanzienlijk. Met enkele voorbereidingen kan de kans op een passende indeling in zorgniveau 5 echter aanzienlijk worden vergroot.
Het is belangrijk om volledige en begrijpelijke schriftelijke documentatie te hebben van de feitelijke medische en verpleegkundige inspanningen. Zoek daarom in de aanloop naar het rapport naar alle documenten die de medische en verpleegkundige behoeften aantonen. Het is ook raadzaam om een zorgdagboek bij te houden. Dit geeft informatie over de daadwerkelijke inspanning en dient als naslagwerk voor de reviewer.
Vooral voor het deskundig oordeel in zorgniveau 5 adviseren wij de ondersteuning door een zorgadviseur. Idealiter is deze persoon ook aanwezig bij de afspraak van de deskundige. Dit verkleint de kans dat belangrijke punten worden vergeten of dat onvolledige informatie leidt tot een onjuiste classificatie.
In tegenstelling tot zorgniveau 5: dat is belangrijk
Bij een aanvraag voor zorgniveau 5 wijst de langdurige zorgverzekering de aanvraag vaak af. In dit geval dienen verzekerden altijd van de gelegenheid gebruik te maken om bezwaar te maken. Belangrijk: aanvragers moeten hun bezwaarschrift binnen vier weken na ontvangst van de melding schriftelijk indienen. Om de kans op succes te vergroten adviseren wij de ondersteuning van een zorgadviseur.
