Als medische dienst van particuliere zorgverzekeraars organiseert Medicproof het opstellen van zorgrapporten en controleert het of de beoordelingsnormen worden nageleefd. Het bedrijf vervult voor de particuliere ziektekostenverzekering dezelfde functie als de MDK (Medische Dienst van het Ziekenfonds) voor de wettelijke ziektekostenverzekeringen. De mate van zorg die in het Medicproof-rapport wordt bepaald, bepaalt de omvang van de uitkeringen in geld en in natura.
Wat is Medicproof?
Medicproof is een dochteronderneming van de Association of Private Health Insurance eV gevestigd in Keulen. Het bedrijf werkt samen met ongeveer 1.100 freelancers en verpleegkundigen die namens verzekeringsmaatschappijen verpleegrapporten opstellen. Naar het deskundigenoordeel worden de soort en omvang van de zorgbehoefte van de verzekerde bepaald en indien nodig toegewezen aan een van de vijf zorgniveaus. Elk jaar stellen experts ongeveer 190.000 onderhoudsrapporten op voor Medicproof.
Medicproof krijgt de opdracht voor een deskundig advies van een van de 42 particuliere ziektekostenverzekeraars in Duitsland, van de gezondheidszorg van de federale spoorwegbeambten of van de Postbeamtenkrankenkasse. Medicproof stuurt de bestelling vervolgens door naar een deskundige. Het bedrijf controleert de tijdige voorbereiding van de rapportages en de naleving van de voorgeschreven beoordelingsnormen.
Deze norm is vastgelegd in het New Assessment Assessment (NBA), dat sinds 2017 van kracht is. De onderliggende richtlijnen voor het proces om de behoefte aan langdurige zorg vast te stellen volgens Boek XI van de Sociale Code zijn openbaar. Ze zijn van toepassing op Medicproof en de medische dienst van de (wettelijke) zorgverzekeraars MDK.
Medicproof zorgcertificaat
Volgens de nieuwe beoordelingsbeoordeling onderzoeken de verpleegkundige rapporten van Medicproof zes levensgebieden, modules genaamd, om de behoefte aan zorg van de aanvrager te beoordelen. Per module wordt de mate van zelfstandige zorg bepaald zonder hulpmiddelen of hulp van anderen. De rapporten houden rekening met fysieke, psychologische en cognitieve factoren.
Als er volgens het totaaloordeel van de deskundige zorgbehoefte is, wordt deze ingedeeld in een van de vijf zorgniveaus. De mate van zorg bepaalt dan de omvang van de verstrekkingen en de zorgtoeslag waarop de verzekerde wettelijk recht heeft. De classificatie is gebaseerd op een puntensysteem van 0 tot 100. De totale waarde is het resultaat van de gewogen individuele waarden voor de zes modules.
Zorgniveaus
In 2017 vervingen de vijf zorgniveaus de voorheen geldende drie zorgniveaus als indicator voor de zorgbehoefte. De minimumwaarde van 12,5 punten voor zorgniveau 1 ligt onder de drempel die tot 2016 nodig was om zorgniveau 0 te bereiken. In feite heeft de omschakeling van zorgniveaus naar zorgniveaus ertoe geleid dat meer mensen in Duitsland een zorgtoeslag kunnen ontvangen.
- Zorgniveau 1 (12,5 tot minder dan 27 punten): Er is sprake van een lichte beperking van de zelfstandigheid.
- Zorgniveau 2 (27 tot onder 47,5 punten): Er is sprake van een aanzienlijke verslechtering van de zelfstandigheid.
- Zorgniveau 3 (47,5 tot minder dan 70 punten): Er is sprake van een ernstige beperking van de zelfstandigheid.
- Zorgniveau 4 (70 tot minder dan 90 punten): Er is sprake van een ernstige beperking van de zelfstandigheid.
- Zorgniveau 5 (90 punten en meer): Er is sprake van een ernstige beperking van de zelfstandigheid. Daarnaast zijn er speciale eisen aan verpleegkundige zorg.
De overschakeling naar zorgniveaus heeft ertoe geleid dat meer mensen in Duitsland een zorgtoeslag kunnen ontvangen.
Modules van de rapportages met weging
- Module 1 (mobiliteit): motorische vaardigheden bij zitten, zitten, opstaan en lopen in het appartement. Weging: 10 procent
- Module 2 (cognitieve en communicatieve vaardigheden): geheugen en oriëntatie, inzicht in feiten en communicatie van behoeften. Weging: 15 procent (de hogere waarde van module 2 en 3 wordt meegeteld.)
- Module 3 (gedrag en psychische problemen): gedragscontrole en omgaan met problemen zoals gevoelens van angst, agressie, wanen of nachtelijke rusteloosheid. Weging: 15 procent (de hogere waarde van module 2 en 3 wordt meegeteld.)
- Module 4 (zelfredzaamheid): zelfstandigheid in voeding, toilet en persoonlijke hygiëne en omgaan met incontinentie. Weging: 40 procent
- Module 5 (omgaan met en zelfstandig omgaan met ziekte en therapiegerelateerde eisen en spanningen): Implementatie van medische bevelen zoals dokters- en therapiebezoeken, verbandwissels en medicatie. Weging: 20 procent
- Module 6 (structureren van alledaags leven en sociale contacten): structureren van alledaags leven en vrije tijd, interacties met medemensen en observeren van rust- en slaapfasen. Weging: 15 procent
Procedure voor een Medicproof-beoordeling
De beoordeling ter vaststelling van de zorgbehoefte vindt plaats in het woongedeelte van de verzekerde. De taxateur stelt aan de hand van een uitgebreide vragencatalogus vast of en op welke manier de onafhankelijkheid wordt aangetast. Ook kunnen functionele tests worden uitgevoerd, bijvoorbeeld van het bewegingsapparaat. Naast medische en verpleegkundige aspecten wordt ook gekeken naar de huishoudelijke voorziening en de sociale omgeving.
Na de beoordeling bezorgt de Medicproof-assessor het resultaat aan de verzekeringsmaatschappij. De verzekeraar laat de aanvrager dan schriftelijk weten of een graad van zorg is goedgekeurd. Bij afwijzing heeft de verzekerde of zijn gevolmachtigde de mogelijkheid om binnen vier weken bezwaar te maken tegen de mate van zorg bij het zorgverzekeringsfonds.
